Importanza dell’esame medico del rischio nell’assicurazione delle persone

Il pensiero assicurativo è fondato sul principio della solidarietà, riassunto nel motto «uno per tutti, tutti per uno». Questo principio trova pieno impiego nelle assicurazioni sociali. Nell’AI, ad esempio, tutta la popolazione svizzera è assicurata fin dalla nascita: non esiste la possibilità di scegliere se aderirvi o meno. Pertanto, non è necessario un esame del rischio, poiché l’obbligo di adesione crea automaticamente un collettivo di assicurati che corrisponde all’intera popolazione con la sua gamma di rischi. Inoltre, le condizioni sono uguali per tutti e non è possibile, ad esempio, stabilire individualmente la somma assicurativa. Le probabilità di invalidità degli assicurati rispecchiano quindi quelle della popolazione nel suo complesso.

Diversa, invece, la situazione nelle assicurazioni facoltative, ad esempio nell’assicurazione vita privata. Se la stipula assicurativa fosse libera, si assicurerebbero prevalentemente persone che considerano elevato il proprio rischio di ammalarsi, di diventare invalide o di morire. Questa cosiddetta antiselezione comporterebbe una frequenza dei sinistri maggiore in un tale collettivo basato sulla volontarietà rispetto alla popolazione nel suo complesso. Inevitabilmente, i premi dovrebbero essere aumentati e, sulla scia di questa tendenza, adeguati di continuo. Gli assicurati con un buon profilo di rischio non sarebbero più disposti a pagare premi elevati per un rischio che ritengono basso; pertanto, a poco a poco si ritirerebbero dalla comunità di assicurati. Questa evoluzione non comporterebbe soltanto ulteriori aumenti dei premi e il fallimento di alcuni assicuratori, ma segnerebbe in ultima analisi la fine dell’intero settore assicurativo privato. 

Per contrastare questo comportamento orientato al vantaggio individuale esistono diverse possibilità, tra cui:

• Limitazione delle possibilità di adesione:
  ad es. limitazione dell’età di accesso o esclusione di persone con patologie pregresse potenzialmente a rischio e, a seconda del prodotto, di persone con attuale incapacità lavorativa.
• Differimento:
  ad es. rifiuto temporaneo della copertura del rischio con proposta di revisione (nuova verifica dell’assicurabilità dopo un certo periodo, ad es. in caso di risposta alla terapia o al termine del trattamento).
• Clausole d’esclusione:
  ad es. per malattie già presenti al momento della stipula.

Queste misure presentano lo svantaggio di essere troppo generiche e di non risultare efficaci per ogni singolo caso. Il differimento, ad esempio, è poco sensato in presenza di malattie croniche o degenerative. Anche le clausole d’esclusione presentano dei limiti e possono creare problemi d’interpretazione o disparità: a titolo esemplificativo, se si escludesse dalla copertura assicurativa il diabete di tipo 2, incluse le sue complicanze, in caso di successiva insufficienza renale o infarto potrebbe sorgere disaccordo sul fatto che tali patologie renali o cardiovascolari siano state causate dal diabete escluso.

Un esame individuale del rischio è quindi la soluzione più adeguata, poiché consente di esaminare il profilo di rischio della singola persona e definire condizioni di ammissione caso per caso. Il rischio maggiore per le persone la cui mortalità o morbilità è nettamente superiore alla media statistica del collettivo di assicurati e che non sono assicurabili a condizioni normali può essere compensato mediante supplementi di premi.

L’esperienza ha dimostrato che, in Svizzera, nell’assicurazione vita individuale meno dell’1 percento delle proposte viene rifiutato e in meno del 10 percento dei casi vengono applicati supplementi o riserve. Nell’assicurazione vita collettiva (previdenza professionale) tali percentuali sono sensibilmente inferiori.

Modalità di esame del rischio

Va precisato innanzitutto che qualsiasi tipo di esame del rischio può essere effettuato solo previo consenso della persona da assicurare. Le proposte assicurative contengono pertanto una dichiarazione di consenso con il testo seguente o un testo analogo:

«Inoltre, la compagnia assicurativa XYZ è autorizzata a richiedere informazioni pertinenti a enti pubblici e altri soggetti terzi in relazione alla stipula del contratto, alla sua esecuzione o a un eventuale sinistro. Apponendo la propria firma, l’assicurato autorizza in particolare i medici curanti, gli ospedali e altri soggetti terzi a fornire al servizio medico dell’assicurazione XYZ tutte le informazioni necessarie relative alla proposta assicurativa e all’esecuzione del contratto. A tal fine, esonera espressamente le persone e le istituzioni sopra menzionate dall’obbligo di riservatezza».

I sinistri che comportano elevate prestazioni assicurative gravano, naturalmente, in misura maggiore sulla comunità di assicurati. L’esame del rischio è quindi più approfondito in caso di somme assicurative elevate rispetto a quelle basse.

Il modo più semplice per esaminare i rischi è la dichiarazione sullo stato di salute. Il richiedente firma, ad esempio, una dichiarazione dal seguente contenuto:

«Dichiaro di essere in buona salute e pienamente idoneo al lavoro».

Il contenuto di questa conferma molto rudimentale può essere ampliato a piacere:

«Dichiaro di essere in buona salute e pienamente idoneo al lavoro e di non assumere alcun farmaco».

La tappa successiva consiste nella compilazione di un questionario da parte della persona da assicurare. A seconda della somma assicurativa e del prodotto, nonché della compagnia, il numero e il contenuto delle domande possono variare.

• Domande su questioni mediche
  Stato di salute attuale, anamnesi personale e familiare, consumo di generi voluttuari e sostanze che possono creare dipendenza.
• Domande su tempo libero e professione
  Attività sportive e di viaggio, formazione e attività professionale attuale.

La terza tappa comprende la visita medica e ha luogo in caso di somme assicurative elevate o molto elevate. La persona da assicurare è invitata a fissare un appuntamento, secondo le direttive della compagnia, con un medico di sua scelta. La visita si basa sul rapporto dell’esame medico di quattro pagine impiegato dalle società svizzere di assicurazioni sulla vita. Il dottore o la dottoressa rileva, insieme alla persona da assicurare, l’anamnesi e documenta i risultati dell’esame clinico. Il documento viene utilizzato da tutti gli assicuratori vita svizzeri, ma anche da altri assicuratori di persone.

A seconda dell’importo delle prestazioni assicurate e dell’età della persona richiedente, questa visita medica viene completata da uno screening di laboratorio ed eventualmente da ulteriori accertamenti.

Nella maggior parte dei casi, i documenti menzionati permettono all’assicuratore di prendere una decisione di ammissione. Tuttavia, se la persona da assicurare dichiara patologie pregresse rilevanti dal punto di vista medico-assicurativo, vanno richieste informazioni aggiornate e comprovate al medico curante.

Per la valutazione sono particolarmente importanti i dati relativi all’esatta diagnosi, comprese le informazioni aggiuntive quali:

• livello di gravità (ad es. classificazione dei tumori)
• terapia (ad es. farmaci, interventi)
• decorso (ad es. valori di laboratorio, esiti dei controlli)
• inizio della malattia (prima manifestazione o prima diagnosi)
• guarigione o disturbi residui (ad es. remissione totale o parziale, prognosi)

L’assicuratore conta sul fatto che le informazioni derivanti dal questionario e dalla visita siano attuali, complete e veritiere. Questo è nell’interesse di tutti i membri della comunità di assicurati, che hanno diritto a parità di trattamento ed equità. In caso di dichiarazioni non veritiere o incomplete da parte della persona da assicurare, ai sensi degli artt. 4 e 6 della LCA l’assicuratore ha il diritto di recedere dal contratto. Questo può avere conseguenze gravi per il contraente o il beneficiario, poiché in caso di sinistro rischia che le prestazioni assicurative di cui necessita con urgenza vengano negate.

La responsabilità giuridica del medico per informazioni veritiere, oggettive e complete è disciplinata dall’art. 398 CO: il medico agisce nell’ambito di un «mandato propriamente detto» ed «è responsabile verso il mandante della fedele e diligente esecuzione degli affari affidatigli».

Valutazione del rischio nei diversi rami assicurativi

Chi valuta le informazioni mediche?

I questionari vengono esaminati da collaboratori con formazione medica del servizio medico della compagnia e, se necessario, integrati con informazioni già disponibili da precedenti stipule e sinistri. All’occorrenza, vengono richieste ulteriori informazioni al medico curante. I casi chiari e più semplici vengono valutati direttamente dal responsabile dell’analisi dei rischi. Le situazioni più complesse, in particolare con ulteriori esiti derivanti ad esempio da ecocardiogrammi e radiografie, vengono sottoposte per la valutazione al medico di fiducia della compagnia.

Come vengono compensati i rischi maggiori?

Come accennato in precedenza, le persone la cui probabilità di morte o di invalidità si discosta sensibilmente dalla norma a causa di patologie pregresse, disturbi acuti o cronici o altri fattori di rischio devono aspettarsi supplementi di premio, restrizioni nella copertura o addirittura un rifiuto. 

Base di dati

Il calcolo della mortalità e dell’incapacità al guadagno (morbilità) poggia su:

• studi della letteratura scientifica medica e medico-assicurativa
• dati di organizzazioni sanitarie statali e internazionali
• analisi biometriche di portafoglio (valutazioni dei portafogli assicurativi) di grandi compagnie di assicurazione e riassicurazione

Su questa base, i principali riassicuratori hanno sviluppato delle linee guida tariffarie per i loro clienti, ossia gli assicuratori diretti. Queste consentono una valutazione del rischio semplice da applicare, oggettiva e fondata su evidenze.

Riepilogo

In sintesi, si può affermare che la visita medica è indispensabile per il funzionamento dell’assicurazione facoltativa delle persone. Dei suoi vantaggi non beneficia solo il collettivo di assicurati, sotto forma di premi accessibili e commisurati al rischio, ma anche il singolo cliente, grazie a un’offerta assicurativa adattata alla propria situazione personale.