Transparence accrue en complémentaire d’hospitalisation

Également chargée de la surveillance des affaires d’assurance maladie complémentaire selon la loi sur le contrat d’assurance LCA, l’Autorité fédérale de surveillance des marchés financiers FINMA a formulé fin 2020 ses conceptions en matière de transparence et de clarté des prestations dans le domaine des assurances complémentaires d’hospitalisation. La branche de l’assurance maladie qui s’occupe de ce sujet depuis quelques temps confirme que des mesures s’imposent. De 2021 à 2025, l’Association Suisse d’Assurances ASA a mené le projet sectoriel «Prestations supplémentaires selon la LCA» pour apporter des réponses aux attentes envers l’assurance complémentaire d'hospitalisation de demain. La branche a pour objectif la conception d’assurances complémentaires concurrentielles qui tiennent compte en particulier des besoins des personnes assurées souhaitant investir dans leur santé et couvrir des prestations supplémentaires excédant celles de l’assurance obligatoire des soins.

Description détaillée de la prestation supplémentaire

Afin que le décompte des prestations supplémentaires facturées aux patientes et aux patients disposant d’une complémentaire santé soit désormais davantage compréhensible et transparent, les assureurs en maladie complémentaire passent des conventions de prestations supplémentaires avec les hôpitaux et les médecins hospitaliers indépendants. Ces conventions de prestations supplémentaires se caractérisent par une description détaillée des prestations venant s’ajouter aux prestations de base. Les hôpitaux devront notamment indiquer avec précision les prestations qui relèvent de l'assurance de base et celles qui relèvent des assurances complémentaires.

Les assureurs en maladie complémentaire ont énoncé onze principes régissant la définition, l’évaluation et le décompte des prestations supplémentaires et qui constituent ainsi les normes minimales auxquelles les conventions doivent se conformer. En conséquence, les assureurs-maladie ont renégocié les conventions passées avec chacun des hôpitaux publics et chacune des cliniques privées. Au regard du nombre élevé de conventions devant être révisées, ce processus devrait durer jusqu’à fin 2025.

En complément aux lignes directrices sectorielles et à leurs onze principes contraignants, les exigences envers les prestations supplémentaires d’ordre médical et les modèles tarifaires nécessaires pour le décompte sont désormais précisées dans un addendum, fruit d'un travail commun entre des représentants des hôpitaux privés et ceux des organisations de médecins indépendants. Il s’agit des prestations fournies par les médecins hospitaliers indépendants qui ne sont pas employés par l’hôpital, mais utilisent ce dernier comme «cabinet médical».

Conformité de la majorité des conventions

Les mesures marquant la fin du projet ont été prises en avril 2026 et portent sur 96 pour cent du marché. Il en est ressorti que 94,1 pour cent des conventions sont conformes aux exigences sectorielles. Les 5,9 pour cent restants constituent des vides conventionnels. Un vide conventionnel signifie qu’aucune convention valable n’a pu être passée entre les fournisseurs de prestations et les compagnies d’assurances. Dans les cas considérés, les conventions en place n’ont pas pu être (purement et simplement) reconduites, car elles n’étaient pas conformes aux principes relevant des lignes directrices sectorielles. Les assureurs s’efforcent toutefois de trouver un nouvel accord contractuel. Ils mènent actuellement des négociations en ce sens, certaines d'entre elles sont déjà bien avancées.

Une collaboration ciblée est de mise

Les efforts en faveur d'une plus grande transparence en assurance maladie complémentaire ont mobilisé l’ensemble des acteurs du secteur de la santé. Une collaboration étroite et efficace entre les prestataires de soins et les assureurs demeure de mise. L’une des difficultés réside dans la prise en compte des prestations supplémentaires par les systèmes des compagnies d’assurances et ceux des hôpitaux, ceci parallèlement à l’introduction de procédures de facturation et de décompte entièrement nouvelles.

Un marché qui fonctionne bien repose sur le libre jeu de la concurrence: les personnes assurées en complémentaire ont le choix entre une large gamme d’offres et peuvent ainsi déterminer le produit qui leur convient le mieux. Les assureurs en complémentaire ne cessent d’améliorer et de développer leurs produits. 

De cette manière, les innovations médicales et les prestations supplémentaires deviennent assurables, tant en stationnaire qu’en ambulatoire. Seul préalable: l’application systématique de principes clairement définis, qui garantissent la transparence et la clarté des prestations supplémentaires.