Examen de santé: examen du risque sous l’angle médical en assurance-vie privée

La souscription (encore appelée «underwriting») désigne l’examen du risque auquel la compagnie d’assurances procède avant d’établir une police. Dans le cas de la souscription médicale, l’examen porte sur l’état de santé de la personne qui souhaite souscrire une assurance. En effet, la compagnie entend évaluer le degré de probabilité auquel elle risque de devoir verser une prestation en cas de décès ou d’invalidité de la personne à assurer.

Une assurance-vie est une couverture qui peut être amenée à devoir verser des sommes importantes aux survivants ou à la personne assurée. Afin que les cotisations (primes) dues par l’ensemble des assurés demeurent adaptées aux risques encourus par la compagnie d’assurances, celle-ci doit par exemple savoir les choses suivantes:

• La personne à assurer présente-t-elle des risques médicaux qui pourraient réduire son espérance de vie ou nuire à sa capacité de gain?
• Le risque représenté par la personne à assurer est-il accru du fait d’antécédents médicaux?

Cet examen du risque n’est réalisé qu’une seule fois et permet aux personnes assurées d’acquitter des primes adaptées au risque qu’elles représentent. Ce tarif est d’ailleurs garanti pendant toute la durée du contrat, même si l’état de santé des assurés venait à se détériorer.

Toute personne qui souhaite souscrire une assurance sur la vie doit généralement répondre à des questions sur son état de santé. Exemples:

• «Avez-vous été hospitalisé au cours des cinq dernières années?»
• «Souffrez-vous ou avez-vous souffert de maladies chroniques (par exemple cardiaques, pulmonaires, diabète)?»
• «Prenez-vous régulièrement des médicaments?»
• «Consommez-vous du tabac? Si oui, en quelle quantité?»

En fonction du montant de la somme d’assurance souhaitée ou des réponses fournies, l’assurance peut également demander des informations complémentaires, par exemple:

• Un rapport du médecin traitant
• Les résultats d’analyses sanguines ou d’un bilan de santé
• En cas de sommes assurées très élevées, également un ECG, voire d’autres types d’examen

• Acceptation normale: S’il n’y a pas de risque particulier, la demande est acceptée telle quelle. La prime correspond au tarif standard.
• Surprime: En cas d’antécédents médicaux (par exemple, hypertension artérielle ou léger surpoids), l’assurance peut facturer un supplément de prime.
• Exclusion: L’assurance est accordée, mais exclut certains risques, par exemple des maux de dos existants.
• Refus de couverture: Dans de rares cas, par exemple en présence de maladies chroniques graves, l’assurance refuse purement et simplement la proposition ou reporte son acceptation après un délai de carence.

Monsieur Meier (45 ans) souhaite souscrire une assurance du risque décès pour un montant de 300 000 francs afin que sa famille soit protégée financièrement s’il devait lui arriver malheur. Dans le questionnaire de santé, il indique qu’il est non-fumeur, qu’il fait régulièrement de l’exercice et qu’il n’a pas d’antécédents médicaux. Sa demande est acceptée sans problème au tarif standard.

Madame Keller (50 ans) soumet également une proposition. Cependant, elle souffre de diabète de type 2 et prend régulièrement des médicaments. L’assurance chiffre ce risque supplémentaire et lui propose un contrat assorti d’une surprime. Elle peut donc aussi obtenir une couverture d’assurance, mais à un tarif légèrement supérieur.

Contrairement aux «assurances sociales», qui sont obligatoires et dont les conditions prédéfinies sont les mêmes pour tous, il n’y a pas d’obligation de souscription en assurance privée. Chacun est libre de décider s’il souhaite soumettre une proposition et à quel moment. De leur côté, les assureurs sont également libres d’accepter ou non la proposition et d’en fixer les conditions. En théorie, il est tout à fait possible d’attendre que son état de santé se détériore avant de souscrire une assurance. Or, sans examen médical du risque, tout le monde paierait la même prime, que la personne à assurer soit en bonne santé ou qu’elle présente un risque réellement accru. Si tel était le cas, seules les personnes à la santé fragile auraient intérêt à s’assurer, contrairement à celles en bonne santé, ce qui se traduirait par une augmentation telle des primes qu’elles deviendraient tout simplement inabordables.

La souscription médicale est un élément indispensable de l’assurance-vie en Suisse. Elle protège la communauté des assurés, garantit des primes équitables et favorise l’offre de solutions adaptées à chaque individu. Même si les questions semblent parfois toucher des sujets un peu trop personnels, elles ont pour but la garantie d’une couverture d’assurance équitable pour tous, à même d’intervenir en cas de coup dur.