Négociations tarifaires en Romandie: ce que les assurés doivent savoir

À Genève et dans le canton de Vaud, un conflit tarifaire oppose depuis le 1^er janvier 2025 un pan du corps médical et des assureurs en maladie complémentaire, avec pour conséquence que ces derniers ne remboursent plus certaines prestations supplémentaires ou seulement en partie.

Ce conflit trouve son origine dans la nécessaire distinction entre les prestations relevant de l’assurance de base obligatoire (LAMal) et celles découlant de l’assurance complémentaire facultative (LCA). Depuis 2017, les assureurs complémentaires échangent étroitement avec l’Autorité fédérale de surveillance des marchés financiers FINMA afin d’améliorer la transparence et la traçabilité des décomptes de prestations.

Sur la base d’une enquête réalisée par la FINMA en 2020, l’Association Suisse d’Assurances ASA a formulé des normes sectorielles. Ces nouvelles exigences sont applicables depuis le 1^er janvier 2022 et imposent une présentation claire et transparente des prestations supplémentaires. Les quelque 1700 conventions tarifaires passées entre les assureurs-maladie et les fournisseurs de prestations ont donc dû être révisées. Ce processus de longue haleine devait se terminer fin 2024.

Depuis 2025, seules peuvent désormais être remboursées les prestations relevant de conventions conformes aux exigences de la FINMA. Dans la région lémanique en particulier, c’est-à-dire à Genève et dans le canton de Vaud, les prestations médicales supplémentaires relèvent parfois encore de modèles tarifaires qui ne répondent toujours pas aux nouvelles exigences. Des restrictions de prestations sont donc temporairement possibles. Les assureurs s’efforcent de négocier des solutions conformes avec les médecins et les cliniques concernées et proposent, au besoin, des traitements alternatifs aux personnes assurées.

Les assureurs s’engagent en faveur de la transparence et de la traçabilité des décomptes de prestations, ceci dans l’intérêt des assurés. Parallèlement, ils sont tenus de satisfaire aux exigences impératives de la FINMA. En vertu des principes de l’ASA, les prestations supplémentaires définies dans les structures tarifaires doivent être claires, transparentes et distinctes de celles relevant de l’assurance de base. En conséquence, des modèles tarifaires conformes à ces principes ont été convenus avec les fournisseurs de prestations dans presque toute la Suisse. Or, certains modèles tarifaires en Suisse romande ne répondent toujours pas à ces exigences, estiment les assureurs. Afin de ne faire courir aucun risque aux assurés ni au système, les assureurs-maladie agissent avec toute la diligence requise

Des solutions consensuelles portant sur les prestations médicales et hospitalières ont pu être trouvées dans presque toute la Suisse. À Genève et dans une partie du canton de Vaud, la prise en charge de certaines prestations médicales pose encore un problème. Cela s’explique notamment par l’organisation particulière du corps médical dans ces cantons: l’association cantonale de médecins à Genève tient à imposer sa propre structure tarifaire, dont la conformité avec les directives de la FINMA est largement contestée. Cela complique considérablement les négociations. Dans le reste de la Suisse, en revanche, diverses structures conformes aux principes élaborés par l’ASA et aux exigences de la FINMA ont déjà été mises en place. Outre de Medicalculis, il s’agit notamment des structures ABM, PS25, ASMI, VVG+ et du modèle baserate. Cela montre bien qu’il est possible de trouver des solutions conformes qui fonctionnent. À Genève et dans le canton de Vaud aussi, les assureurs progressent et arrivent à multiplier les signatures de conventions reposant sur des modèles en faveur d’une transparence accrue, ceci dans l’intérêt des personnes assurées.

L'Association Suisse d'Assurances ASA soutient ses membres dans la recherche d'une solution pragmatique, conforme à la loi et qui réponde aux critères qu’elle a élaborés. Pour des raisons liées au droit des cartels, l'ASA n'est toutefois pas habilitée à mener des négociations contractuelles avec les fournisseurs de prestations. L'association se contente donc de jouer un rôle de médiateur afin de garantir la qualité des échanges et de soutenir les efforts de ses membres dans le cadre des négociations. L'objectif de l'ASA est de créer les conditions nécessaires pour que les conventions tarifaires répondent aux besoins des personnes assurées.

Le modèle Medicalculis a déjà fait ses preuves. Son application offre une base solide pour permettre l’élaboration de conventions conformes. L’ASA se félicite des premières conventions signées sur la base de Medicalculis. Les personnes assurées concernées pourront de nouveau bénéficier d’une prise en charge intégrale de leurs coûts. D’autres structures tarifaires existent qui sont conformes, elles aussi. Toutefois, Medicalculis ou les autres structures tarifaires traitent simplement du modèle de décompte. Pour que les remboursements reprennent, les assureurs et le corps médical doivent encore négocier une convention concrète portant sur les tarifs et répondant à certaines questions d’ordre technique. Le remboursement des prestations considérées pourra reprendre uniquement lorsque le modèle tarifaire et les prix auront été fixés dans une convention. Quant à Medicalculis, une partie du corps médical de la région lémanique déplore également ne pas avoir été suffisamment impliquée dans le développement de cette structure tarifaire. Les assureurs prennent ce reproche au sérieux et cherchent des solutions en concertation avec Medicalculis. 

Pour certaines prestations dispensées dans les cliniques privées, les assurés doivent actuellement s’attendre à devoir participer aux frais. Les assureurs mettent tout en œuvre pour que ces restrictions soient levées le plus rapidement possible. Ils entendent bien offrir de nouveau une couverture complète aux patients.

Nous recommandons aux personnes assurées qui prévoient une hospitalisation de contacter leur assureur suffisamment en amont. Elles pourront ainsi vérifier si le traitement ou l’hospitalisation prévus sont bien couverts. Par ailleurs, chaque patient peut demander une garantie de prise en charge à son assurance, afin que la couverture des frais soit définitivement clarifiée. En cas de lacune de couverture, les assureurs aideront à identifier d’autres traitements envisageables dont les coûts seront, eux, entièrement pris en charge. Pour de plus amples conseils, suivez ce lien.