Importance de l’évaluation des risques médicaux en assurance de personnes

L’idée maîtresse de l’assurance repose sur le principe de la solidarité avec comme devise «Un pour tous, tous pour un». Cet adage produit pleinement ses effets en assurance sociale. L’assurance-invalidité, par exemple, couvre l’ensemble de la population suisse dès la naissance. Il n’est pas possible de refuser d’y adhérer. Dès lors, l’évaluation des risques s’avère superflue, car cette adhésion obligatoire génère automatiquement un collectif d’assurés qui reflète l’ensemble de la population avec son large éventail de risques. De plus, les conditions applicables sont les mêmes pour tous; la somme d’assurance ne peut pas y être déterminée en fonction de besoins individuels. Les probabilités d’invalidité des personnes assurées correspondent ainsi à celles de l’ensemble de la population.

Il en va autrement des assurances facultatives, par exemple en assurance-vie privée. Lorsqu’une assurance est facultative, elle attire essentiellement les personnes qui se considèrent comme particulièrement exposées aux risques considérés, en l’occurrence ici, la maladie, l’invalidité ou le décès. Sans mesure de précaution, ce phénomène dit d’antisélection se traduirait pour un tel collectif de personnes assurées à titre facultatif par un taux de sinistralité bien supérieur à celui de la population globale. Cela entraînerait inévitablement l’augmentation des primes et, le cas échéant, leur adaptation récurrente. Les «bons risques» ne seraient plus vraiment enclins à acquitter des primes élevées pour couvrir leur propre risque qu’ils estiment faible et quitteraient dès lors progressivement le collectif des assurés. Non seulement, une telle évolution s’accompagnerait de nouvelles hausses de primes et ne manquerait pas de causer la ruine de certains assureurs, mais elle signifierait aussi, au final, purement et simplement la fin de l’assurance privée. 

Différents outils permettent de prévenir un tel comportement axé sur l’intérêt individuel, par exemple:

• Restriction des conditions d’adhésion:
  notamment limitation de l’âge d’entrée ou exclusion des personnes présentant de lourds antécédents médicaux et – selon le produit – de celles actuellement en incapacité de travail.
• Adhésion différée:
  notamment refus temporaire de couverture, associé à une offre de révision (nouvel examen de l’assurabilité après un certain délai, par exemple en cas de réponse au traitement ou à l’issue du traitement).
• Clauses d’exclusion:
  par ex. refus de couverture des problèmes de santé existant au moment de la souscription.

Ces mesures présentent toutefois l’inconvénient d’être trop générales et pas assez efficaces en présence de cas particuliers. Différer l’adhésion n’a par exemple guère de sens dans le cas de maladies chroniques et dégénératives. Les clauses d’exclusion comportent également leurs points faibles et peuvent entraîner des problèmes d’interprétation ainsi que des injustices: si un diabète de type 2 et ses complications étaient exclus de la couverture, une insuffisance rénale ou un infarctus du myocarde survenant à une date ultérieure pourraient donner lieu à un désaccord quant à la question de savoir si cette maladie rénale ou cardiovasculaire a été causée par le diabète précédemment exclu.

Une appréciation individuelle des risques est la solution la mieux adaptée, car elle permet d’examiner la situation de chaque personne en termes d’exposition aux risques et de définir les conditions d’acceptation au cas par cas. Des surprimes viennent compenser l’aléa accru que représentent les personnes dont le risque de mortalité ou de morbidité est nettement supérieur à la moyenne statistique du collectif de personnes assurées et qui ne peuvent dès lors bénéficier d’une couverture à des conditions standards.

Il faut savoir qu’en Suisse, moins d’un pour cent des propositions sont refusées en assurance-vie individuelle et moins de dix pour cent des contrats sont assortis de surprimes de risque ou de réserves. En assurance-vie collective (prévoyance professionnelle), ces chiffres sont nettement plus bas encore.

Modalités de l’évaluation des risques

Il convient de préciser au préalable que toute forme d’appréciation des risques ne peut avoir lieu qu’avec le consentement de la personne à assurer. Les propositions d’assurance contiennent donc une déclaration de consentement généralement formulée comme suit:

«En outre, la compagnie d’assurances XYZ est autorisée à se procurer auprès des autorités et de tout autre tiers les renseignements dont elle a besoin dans le cadre de la conclusion du contrat, de son exécution ou du règlement d’un sinistre. En particulier, par sa signature, la personne à assurer autorise les médecins traitants, les hôpitaux et autres tiers à fournir au service médical de l’assurance XYZ toutes les informations nécessaires en rapport avec la proposition d’assurance et la bonne exécution du contrat. À cette fin, elle délie expressément les personnes et institutions susmentionnées de leur secret professionnel.»

Les sinistres donnant lieu à des prestations d’assurance substantielles pèsent naturellement davantage sur le collectif des personnes assurées. L’évaluation des risques est donc plus approfondie en présence de sommes d’assurance élevées que dans le cas contraire.

La déclaration de santé en constitue la forme la plus simple. Le proposant signe par exemple une attestation libellée comme suit:

«Je déclare être en bonne santé et en pleine possession de mes capacités de travail.»

Cette déclaration de base peut être complétée à volonté:

«Je déclare être en bonne santé et en pleine possession de mes capacités de travail. Par ailleurs, je ne prends aucun traitement médicamenteux régulier.»

Le niveau suivant consiste en un questionnaire auquel la personne à assurer doit répondre. Le nombre et la teneur des questions varient d’une compagnie à l’autre en fonction de la somme d’assurance et du produit assuré.

• Questions d’ordre médical:
  état de santé actuel, antécédents médicaux personnels et familiaux, consommation d’alcool, de tabac ou de stupéfiants.
• Questions sur les loisirs et la profession:
  activités sportives, voyages ainsi que formations suivies et profession actuellement exercée.

Le troisième niveau comprend l’examen médical et est applicable en cas de sommes d’assurance élevées à très élevées. La personne à assurer est invitée à prendre rendez-vous auprès d’un médecin de son choix. Ce dernier procèdera à l’examen médical en se conformant aux directives de la compagnie d’assurances. L’examen s’appuie sur le Rapport de l’examen médical de quatre pages des Sociétés suisses d’assurances sur la vie. Le médecin interroge la personne à assurer sur ses antécédents et consigne l’anamnèse de cette dernière ainsi que les résultats de l’examen clinique. Ce document est utilisé par tous les assureurs-vie suisses ainsi que par d’autres assureurs de personnes.

En fonction du montant des prestations assurées et de l’âge de la personne à assurer, cet examen médical est complété par des analyses en laboratoire, voire par d’autres types d’examens complémentaires.

La plupart du temps, l’assureur arrive à prendre une décision sur la base des documents mentionnés. Toutefois, si la personne à assurer déclare des antécédents médicaux qui ont un impact en termes d’assurance, il faut alors contacter le médecin traitant pour obtenir des informations récentes et fiables au niveau médical.

L’évaluation du risque s’appuie en particulier sur le diagnostic précis, informations complémentaires comprises, comme:

• le degré de gravité (par ex. classification des tumeurs cancéreuses, «classification TNM»),
• le traitement thérapeutique (par ex. médicaments, opérations),
• l’évolution de la pathologie (par ex. résultats de laboratoire, résultats de contrôles),
• la déclaration de la maladie (première manifestation ou premier diagnostic),
• la guérison ou les séquelles (par ex. rémission [partielle], pronostic).

L’assureur doit pouvoir partir du principe que les renseignements récoltés dans le questionnaire et issus de l’examen sont récents, exhaustifs et qu’ils reflètent fidèlement la situation. Cela est dans l’intérêt de l’ensemble des membres du collectif de personnes assurées, lesquelles ont droit à un traitement égalitaire et équitable. En cas de déclarations mensongères ou incomplètes de la part de la personne à assurer, l’assureur est habilité à résilier le contrat, conformément aux articles 4 et 6 de la LCA. Une telle dénonciation contractuelle peut s’avérer lourde de conséquences pour la personne à assurer ou la personne bénéficiaire. En effet, en cas de sinistre, elle risque de se voir refuser le versement des prestations d’assurance juste au moment où elle en a grand besoin.

La responsabilité juridique du professionnel de santé quant à la véracité, l’objectivité et l’exhaustivité des informations fournies est régie à l’art. 398 CO: le médecin agit dans le cadre d’un «mandat simple» et «est responsable envers le mandant de la bonne et fidèle exécution du mandat».

Appréciation du risque dans les différentes branches d’assurance

Qui procède à l’évaluation des informations médicales fournies?

Formés en conséquence, les collaborateurs du service médical de la compagnie sont chargés de l’évaluation des questionnaires et complètent parfois les résultats obtenus avec des informations déjà disponibles issues de contrats antérieurs et de sinistres. Au besoin, ils recueillent des renseignements complémentaires auprès du médecin traitant. Les cas clairs et simples sont évalués par la personne chargée de la souscription des risques. Les situations plus complexes – en particulier celles accompagnées de résultats d’examens complémentaires tels que des échocardiogrammes et des radiographies – sont soumises à l’appréciation du médecin-conseil de la compagnie.

Comment les risques accrus sont-ils compensés?

Comme mentionné au début, les personnes nettement plus susceptibles de décéder de manière prématurée ou de se retrouver invalides en raison d’antécédents médicaux, de problèmes de santé aigus ou chroniques ou de tout autres facteurs de risque doivent s’attendre à des surprimes, à des restrictions, voire à un refus de couverture. 

Source des données

Le calcul de la mortalité et de l’incapacité de gain (morbidité) s’appuie sur:

• des études tirées de la littérature scientifique en médecine et en médecine des assurances;
• des données provenant d’organismes de santé nationaux et internationaux;
• des analyses biométriques de portefeuille (évaluations de l’effectif des personnes assurées) de grandes compagnies d’assurances et de réassurance.

Sur cette base, les principaux réassureurs ont élaboré des directives de tarification à l’intention de leurs clients – les assureurs directs. Elles permettent une évaluation des risques facile à appliquer, fondée sur des faits objectifs et étayée par des données probantes.

En résumé

Le bon fonctionnement de l’assurance facultative de personnes est largement tributaire de la qualité des examens médicaux. Au collectif des personnes assurées, ces derniers offrent des primes abordables et adaptées aux risques, et aux personnes assurées en individuel, une couverture d’assurance sur mesure en fonction de leur situation individuelle.