Prin­cipe n°4

Principes de la définition des prestations supplémentaires

Le catalogue des prestations supplémentaires élaboré par le fournisseur de prestations à l’intention de chaque assureur constitue la base de l’évaluation, du décompte et du contrôle des prestations.

Chapitres

Explication
Plus
Délimitation de la branche
Plus
Exigences minimales
Plus
Précisions
Plus

Explication

  • Le catalogue des prestations complémentaires est établi par le fournisseur de prestations considéré se-lon un format standardisé et est mis à la disposition de l’assureur, une fois sa plausibilité convenue avec ce dernier (cf. principe n°2). Les prestations supplémentaires indiquées sont contrôlées par l'assureur. 
  • Les prestations supplémentaires sont décrites dans le catalogue des prestations supplémentaires avec une granularité suffisamment élevée pour qu'une différenciation entre les prestations de base selon l’AOS et les prestations supplémentaires selon la LCA soit possible, et qu'une évaluation puisse être faite en ce qui concerne la possibilité de recensement, d'évaluation et d'utilisation de ces prestations.

Délimitation de la branche

  • L'évaluation / la tarification des prestations supplémentaires sur la base d'un catalogue de prestations supplémentaires est effectuée par l'assureur considéré et ressort de sa négociation avec le fournisseur de prestations.

Exigences minimales

  • Catalogue des prestations supplémentaires : un catalogue de prestations supplémentaires contient au moins les éléments suivants :
  1. différenciation entre prestations selon l’OAS et selon la LCA ; 
  2. définition de la signification des prestations supplémentaires (prestation essentielle, option / « prestation de réserve », prestation complémentaire) ;
  3. définition du prix et de la durée des prestations supplémentaires / paquets de prestations.
  • Contrôle : concernant les prestations définies dans le catalogue des prestations supplémentaires, il convient de préciser quel format de facture ou de documentation est nécessaire a minima pour per-mettre un contrôle efficace par l'assureur.

Précisions

  • Fonctions médicales transversales : les prestations supplémentaires dans le domaine des fonctions médicales transversales (par exemple, les urgences, l'anesthésie, les procédures d'imagerie) sont éga-lement décrites dans le catalogue des prestations supplémentaires, différenciées des prestations de base et affectées aux catégories correspondantes des prestations supplémentaires.