Le modèle dualiste de l’assurance-maladie

L’assurance obligatoire des soins (assurance de base) est obligatoire pour toutes les personnes résidant en Suisse, quelle que soit leur nationalité. Elle relève du droit des assurances sociales.

Les prestations à la charge de l’assureur-maladie sont décrites précisément dans la loi sur l'assurance-maladie LAMal et les ordonnances y afférentes. Le catalogue de prestations est exhaustif : ce qui excède ce catalogue ne peut pas être pris en charge par l’assurance sociale obligatoire. L’assurance de base couvre notamment les honoraires des médecins, les frais d’hospitalisation en division commune à l’hôpital, les médicaments, les prestations nécessaires dans le cadre d’une grossesse ou de soins d’urgence dispensés à l’étranger. En la matière, une distinction est effectuée entre les pays de l’UE/AELE et ceux non membres de l’UE/AELE. Dans le cas de pays de l’UE/AELE, les droits sont les mêmes que ceux accordés aux personnes assurées dans notre pays. Dans le cas des pays non membres de l’UE/AELE, l’indemnisation s’élève au maximum au double des coûts qui seraient survenus en Suisse. Ceux qui souhaitent de meilleures prestations doivent alors souscrire une assurance complémentaire (facultative).

La LAMal a prévu deux instruments pour que les assurés participent aux frais : la franchise et la quote-part.

• La franchise
  Lorsque des frais médicaux sont engagés (médecin, hôpital ou médicaments), les assurés doivent prendre en charge eux-mêmes les premiers coûts ainsi entraînés. Cette première participation aux coûts s’appelle la franchise. Ce n’est que lorsque les coûts dépassent la franchise convenue que l’assurance-maladie apporte sa contribution aux coûts excédentaires (après déduction de la quote-part). La franchise n’est due qu’une seule fois par année civile. En optant pour une franchise plus importante que celle prescrite par la loi (300 francs), l’assuré bénéficie alors d’une réduction de primes.
• La quote-part
  A la franchise (montant annuel) s’ajoute la quote-part : il s’agit d’un certain pourcentage (10%) du montant non couvert par la franchise. La quote-part est limitée à 700 francs par an au maximum.

La souscription d’un modèle d’assurance alternatif tels que le modèle du médecin de famille ou le modèle HMO donne également droit à des réductions de primes.

L’assurance obligatoire des soins n’obéit à aucun objectif de rentabilité. Les primes sont calculées chaque année à partir d'une estimation des coûts projetés pour l’année suivante par les assureurs-maladie et doivent être validées par l’Office fédéral de la santé publique OFSP.

L’assurance complémentaire relève du droit privé (loi sur le contrat d’assurance, LCA). Elle est facultative et obéit au principe de la liberté contractuelle. Chaque assureur peut décider librement des personnes qu’il souhaite assurer et à quelles conditions.

Dans le cadre des assurances complémentaires, les assureurs-maladie peuvent fournir des prestations individuelles qui ne sont pas prises en charge par l’assurance de base. Avec ces offres, les assureurs-maladie peuvent répondre aux besoins et aux souhaits personnels de leurs clients.

Les assurances complémentaires couvrent essentiellement des prestations en cas d'hospitalisation qui ne relèvent pas de l’assurance-maladie obligatoire (par ex. libre choix du médecin, prestations d’hôtellerie). Elles sont particulièrement recommandées aux clients souhaitant bénéficier de l’offre de méthodes de traitement alternatives proposées par les thérapeutes paramédicaux. Souvent, les couvertures complémentaires sont également souscrites pour couvrir les soins dentaires et l’assurance d’indemnité journalière.

Les primes des assurances complémentaires sont fonction du risque et des prestations individuelles qui ont été choisies. Elles sont soumises à l’approbation de la FINMA.