Assurances-maladie complémentaires: l'ASA met en garde contre des refus de prestations dans les situations de vides contractuels
Les lignes directrices sectorielles «Prestations supplémentaires selon la LCA» ont été introduites par l'Association Suisse d'Assurances ASA afin d'accroître la transparence et la clarté des décomptes de prestations supplémentaires à l'assurance de base obligatoire. Le délai transitoire prévu à l’origine expire à la fin de l’année. Jusqu'à présent, il n’a toujours pas été possible d’appliquer partout les exigences prudentielles dans les délais impartis. Des mesures ciblées allant jusqu'au refus de prestations seront donc inévitables à partir de janvier 2025. Les assureurs entendent avant tout éviter que les personnes assurées ne se retrouvent pénalisées.
La délimitation entre les prestations de l'assurance de base obligatoire et celles de l'assurance-maladie complémentaire facultative est sujette à discussion depuis plusieurs années. L'amélioration de la transparence et de la clarté des décomptes des prestations supplémentaires à l'assurance de base obligatoire (ci-après «prestations supplémentaires») est au cœur du problème. Après que la FINMA a formulé ses attentes à l'encontre du marché de l'assurance-maladie en 2020, des lignes directrices sectorielles comprenant onze principes ont été élaborées sous la direction de l'Association Suisse d'Assurances ASA et sont en vigueur depuis 2022. Au cours de la phase transitoire courant jusqu'à fin 2024, les lignes sectorielles ont servi de base pour la révision et la renégociation des conventions passées entre assureurs et fournisseurs de prestations.
En dépit des efforts fournis, toutes les conventions n’ont pas encore été adaptées
L'ASA estime que d'ici l'échéance du 31 décembre 2024, près de 70 à 80 pour cent des 1700 conventions au total répondront aux exigences des lignes directrices. Comme des relations contractuelles non conformes perdurent encore en dépit de tous les efforts fournis, les travaux se poursuivront même après l'expiration du délai transitoire. Dans la région lémanique en particulier, il existe encore des constellations dans la rémunération des prestations médicales supplémentaires non-conformes aux lignes directrices sectorielles.
Afin de remplir strictement les exigences prudentielles de la FINMA, les prestations supplémentaires qui ne relèveraient pas d'une convention correspondante ne pourront être remboursées que de manière limitée à partir de janvier 2025. En d’autres termes, les personnes assurées risquent de devoir assumer elles-mêmes tout ou partie des coûts induits, selon les conditions d’assurance applicables.
Minimiser l'impact sur les personnes assurées
Les assureurs mettent pourtant tout en œuvre pour éviter de telles répercussions, lesquelles sont dommageables pour les personnes assurées. Ils mènent notamment d’âpres négociations avec les fournisseurs de prestations pour obtenir des tarifs transitoires conformes permettant la facturation des prestations concernées. À défaut, les assureurs recommandent à leurs clients de se tourner vers des traitements alternatifs dont les coûts peuvent être intégralement couverts. L’accès aux soins médicaux demeure néanmoins garanti à tout moment au travers de l’assurance de base.
Afin d'éviter toute incertitude en cas d'hospitalisation et de garantir un traitement fluide des remboursements par l'assurance complémentaire, il est conseillé aux personnes assurées de contacter leur assureur en amont pour se renseigner. Par ailleurs, les personnes assurées trouveront des conseils et des informations pratiques sur le site Internet de l’ASA. Notamment, les principales étapes à suivre avant toute intervention chirurgicale – du choix de l'hôpital à la clarification de la prise en charge des coûts.
Confiance et clarté comme objectif commun
Le directeur de l'ASA, Urs Arbter, souligne que la garantie de prestations complémentaires claires et transparentes pour les assurés demeure l'objectif principal: «Nous enjoignons les fournisseurs de prestations – en particulier les responsables de cliniques et les médecins – à œuvrer de manière constructive à la résolution des questions en suspens afin de minimiser les effets négatifs d'un échec des négociations». Seule une étroite collaboration permettrait de renforcer la confiance et de garantir la qualité des assurances complémentaires sur le long terme.
Indication pour la rédaction
L’Association Suisse d’Assurances ASA représente les intérêts de l’assurance privée aux niveaux national et international. Forte de 70 membres environ, l’ASA regroupe, outre les acteurs mondiaux de l’assurance directe et de la réassurance, des sociétés actives sur le marché suisse spécialisées dans les assurances de choses, les assurances-vie ainsi que les assurances-maladie complémentaires. Les assureurs privés emploient quelque 50 000 personnes en Suisse. Le secteur est caractérisé par une forte productivité et génère une importante valeur ajoutée pour l’économie. Forts de leur expertise dans la couverture des risques et la prévention des sinistres, les assureurs privés assument une responsabilité économique : ils contribuent à la stabilité du système économique et à la prospérité de la Suisse. C’est la raison pour laquelle l’ASA s’engage en faveur d'un développement durable du secteur.
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