Trans­pa­rence ac­crue des pres­ta­tions sup­plé­men­taires

Dans le fond, le principe est simple : l’assurance complémentaire d’hospitalisation est conçue pour prendre en charge les soins de santé que l’assurance obligatoire des soins ne couvre pas. Or, dans la pratique, il était difficile de s’y retrouver. Quelle part représente la chambre simple sur la facture totale ? Combien le médecin-chef facture-t-il sa disponibilité ? Et combien coûte le surcroît de personnel en hôpital privé ? Les décomptes incompréhensibles sont une problématique récurrente – pas uniquement dans les journaux de défense des consommateurs. Le secteur de l’assurance-maladie a donc tenu à délimiter plus clairement les prestations de l’assurance obligatoire des soins selon la LAMAL afin de les distinguer de celles de l’assurance facultative complémentaire d’hospitalisation selon la LCA.

Avec les lignes directrices sectorielles « Prestations supplémentaires selon la LCA » en vigueur depuis 2022, les assureurs en maladie complémentaire se sont accordés sur un concept de mesures communes : ils ont développé onze principes régissant la définition, l’évaluation et le décompte des prestations supplémentaires et constituant ainsi les normes minimales pour les conventions applicables à partir de 2022 (voir tableau). En complément aux lignes directrices sectorielles, certains principes relatifs à la rémunération des prestations supplémentaires d’ordre médical ont été précisés à l’issue d’une concertation commune entre représentants des hôpitaux privés et ceux des organisations de médecins indépendants. 

Maintenant que les lignes directrices sectorielles sont approuvées, le travail ne fait que commencer : une phase de transition est prévue pour la mise en œuvre de ces principes, elle court jusqu’à fin 2024. Pendant ce temps, il s’agit de concevoir des modèles de décompte conformes aux lignes directrices, de clarifier des questions de détail et, surtout, de renégocier les conventions passées entre assureurs et fournisseurs de prestations. 

L’une des priorités des lignes directrices sectorielles réside dans l’introduction de modèles tarifaires visant l’amélioration de la transparence des décomptes. En s’appuyant sur les principes définis, il faut déterminer des paquets et des paramètres de prestations qui répondent aux exigences des lignes directrices sectorielles et permettent une facturation transparente. 

Les idées fusent de toutes parts pour l’élaboration de ces modèles tarifaires : des prestataires de services du secteur privé se sont montrés particulièrement actifs et ont élaboré des offres en conséquence qu’ils mettent à la disposition des assureurs et des fournisseurs de prestations contre paiement d’une licence. Parmi les fournisseurs les plus connus se trouvent Medicalculis, BBV plus et Swiss Medical Network – nombre d’entre eux affichent un fort enracinement régional et reflètent ainsi la diversité des besoins en fonction des régions.

Avec l’aide d’un groupe de travail de l’ASA, les fournisseurs de prestations ne cessent de peaufiner ces modèles tarifaires afin qu’ils répondent au mieux aux exigences des lignes directrices. Priorité est donnée à la clarté de la déclaration des prestations supplémentaires, ceci pour l’ensemble des acteurs, et à une granularité équilibrée des paquets de prestations. 

Dans ce contexte, il s’agit aussi de définir la manière dont les factures doivent être articulées afin d’être en conformité avec les lignes directrices sectorielles. Un groupe de travail concrétise par exemple les exigences qui découlent des lignes directrices sectorielles et s’appliquent au « Tarif 930 » préexistant. Si ce tarif hospitalier permet aujourd’hui l’échange électronique de données pour la facturation dans le domaine de l’assurance-maladie complémentaire, il ne répond toutefois pas encore aux exigences minimales. Conjointement avec les responsables de ce tarif, le groupe de travail de l’ASA œuvre donc à le rendre conforme. 

Le travail consiste essentiellement à remplacer les conventions existantes passées entre les assureurs maladie complémentaire et les fournisseurs de prestations par des conventions de prestations supplémentaires qui répondent aux critères des lignes directrices sectorielles. La tâche est ardue : quelque 2000 conventions au total doivent en effet être renégociées. 

Des critères détaillés ont été énoncés afin de faciliter la vérification des nouvelles conventions de prestations supplémentaires en matière de conformité aux exigences des lignes directrices. Ils permettent de matérialiser les normes minimales et de clarifier les problèmes apparus lors de leur mise en œuvre. Ils stipulent par exemple que toute convention doit comprendre un modèle tarifaire conforme ou spécifient les exigences en matière de gouvernance. Les critères sont donc aussi une condition nécessaire à la vérification de l’état d’avancement de la concrétisation du projet. 

Afin d’évaluer la proportion de conventions déjà conformes aux nouvelles lignes directrices sectorielles, l’ASA procède régulièrement à des mesures. Lors de la mesure réalisée en mars 2023, l’évaluation portait sur 96 pour cent du marché. À cette date, 24 pour cent des conventions étaient conformes – mais la moitié des conventions étaient déjà en cours de négociation. Depuis, la tendance est satisfaisante : la mise en œuvre suit son cours.

Aussi simple que le principe puisse paraître, sa concrétisation s’avère relativement complexe. En effet, elle implique l’intervention de nombreux acteurs, porte sur des problématiques ardues et présuppose la modification de processus au cours de leur utilisation – sans interruption de ces derniers. Il est donc particulièrement réjouissant de constater que toutes les parties prenantes concernées collaborent de manière productive et échangent régulièrement les unes avec les autres. Les obstacles à la mise en œuvre peuvent ainsi être identifiés assez rapidement et les concrétisations nécessaires abordées avec pragmatisme.