Des règles claires aussi pour les pres­ta­tions mé­di­cales sup­plé­men­taires

L’année 2022 est une date importante pour le renforcement de la transparence et de la lisibilité en assurance complémentaire d’hospitalisation. À l’avenir, les nouvelles conventions devront satisfaire aux onze principes des lignes directrices sectorielles élaborés par les assureurs en maladie complémentaire sous l’égide de l'Association Suisse d'Assurances ASA et adoptés en juin de cette année avec effet contraignant. Les nouvelles règles impliquent la refonte de près d’un millier de conventions existantes et doivent être appliquées avant fin 2024. Désormais, c’est le « principe de la prestation supplémentaire » qui s’applique. Les prestations excédant l’assurance de base doivent être définies et évaluées clairement. Ce changement de modèle concorde avec les attentes de l’autorité de surveillance en matière de transparence et de lisibilité.  

En complément aux lignes directrices et à leurs onze principes, les exigences envers les prestations supplémentaires d’ordre médical sont précisées dans un addendum. Il s’agit en particulier des prestations fournies par les médecins hospitaliers indépendants qui ne sont pas employés par l’hôpital mais y opèrent parallèlement à l’activité qu’ils exercent dans leur propre cabinet.  

Les prestations supplémentaires médicales doivent être définies et évaluées sur une base tarifaire précise. Aux fins de vérification de leur conformité avec les lignes directrices sectorielles, les assureurs maladie complémentaires ont donc formulé des critères auxquels doivent se conformer les modèles tarifaires pour les prestations médicales supplémentaires. À l’heure actuelle, aucun des modèles tarifaires existant en complémentaire d’hospitalisation ne répond aux exigences des lignes directrices sectorielles. Il faut donner aux partenaires contractuels – les fournisseurs de prestations et les assureurs en maladie complémentaire – la possibilité d’adapter leurs modèles avant fin 2023 afin qu'ils soient conformes aux lignes directrices sectorielles. Urs Arbter, vice-directeur de l’ASA, déclare : « Il revient aux partenaires contractuels de montrer par quelles actions et étapes intermédiaires ils entendent atteindre cet objectif. » 

Les lignes directrices sectorielles « Prestations supplémentaires selon la LCA » des assureurs suisses en maladie complémentaire constituent également le socle sur lequel les fournisseurs de prestations et les assureurs peuvent s’appuyer pour élaborer leurs conventions de prestations supplémentaires. En matière de décompte des prestations supplémentaires selon la LCA, les conventions doivent se conformer aux principes des lignes directrices sectorielles. Ces conditions pourront facilement être remplies par la concentration sur une convention entre l’assureur maladie complémentaire et l’hôpital fournissant les prestations ainsi que sur des conventions-cadres avec l’hôpital et des conventions subsidiaires avec les médecins hospitaliers indépendants. Pendant la période transitoire, les partenaires contractuels sont tenus de trouver un moyen approprié pour atteindre l’objectif final. 

Par ailleurs, les assureurs en maladie complémentaire ont précisé leurs exigences minimales en matière de facturation. Il s’agit ainsi de renforcer la transparence et d’améliorer la lisibilité pour les clientes et les clients, mais aussi pour le service des assureurs chargé du contrôle des factures. Des modèles tarifaires appropriés et des conventions entre les différentes parties impliquées en constituent le fondement.  

Comme les assureurs en maladie complémentaire l'ont annoncé dès le mois de juin 2021, à partir de janvier 2022, seules seront passées des conventions conformes aux lignes directrices sectorielles. Un délai transitoire est accordé aux conventions existantes jusqu’à fin 2024 au plus tard.  

Rund 2,4 Millionen in der Schweiz wohnhafte Personen verfügen über eine halbprivate oder private Spitalzusatzversicherung. Sie erkennen den Mehrwert einer Spitalzusatzversicherung und investieren ganz bewusst – und in Eigenverantwortung – über die obligatorische Grundversicherung hinaus in ihre Gesundheit. Spitalzusatzversicherte erhalten ergänzende Wahlmöglichkeiten, etwa in Form der freien Arztwahl, des Einbezugs weiterer Ärztinnen und Ärzte, von mehr Komfort oder eines schnelleren und zeitlich flexibleren Zugangs zu Spitalleistungen. Zudem profitieren Zusatzversicherte von individuellen Therapieformen und innovativen Produkten und Services. Diese Kundenbedürfnisse sind durch die Zusatzversicherungen gedeckt, die dem Versicherungsvertragsgesetz (VVG) unterstehen. 

L’Association Suisse d’Assurances ASA représente les intérêts du secteur de l’assurance privée à l’échelle nationale et internationale. Près de 70 assureurs directs et réassureurs lui sont affiliés ; ceux-ci emploient quelque 47 000 collaboratrices et collaborateurs en Suisse. Au total, près de 85 pour cent des primes d’assurance générées sur le marché suisse sont encaissées par les compagnies membres de l’ASA. Le secteur de l’assurance et, par conséquent, l’ASA sont donc des acteurs majeurs de la place économique Suisse. C’est la raison pour laquelle les assureurs privés s’engagent en faveur d’un développement florissant de cette place tant au niveau économique que social et politique et assument ainsi par là même une responsabilité économique.

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