Mehr Trans­pa­renz in der Spi­tal­zu­satz­ver­si­che­rung

Die Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA, die auch als Aufsichtsbehörde für das Krankenzusatzversicherungsgeschäft nach Versicherungsvertragsgesetz VVG zuständig ist, hat Ende 2020 ihre Vorstellungen zur Transparenz und Nachvollziehbarkeit der Leistungen im Bereich der Spitalzusatzversicherungen formuliert. Die Krankenversicherungsbranche, die sich bereits seit einigen Jahren mit dem Thema befasst, bestätigt den Handlungsbedarf. Der Schweizerische Versicherungsverband SVV lancierte im Januar 2021 das Branchenprojekt «Mehrleistungen VVG», um die Anforderungen an die Spitalzusatzversicherung der Zukunft zu adressieren. Das Ziel der Branche sind wettbewerbsfähige Zusatzversicherungen, die insbesondere den Bedürfnissen von Versicherten Rechnung tragen, die über die obligatorische Grundversicherung hinaus in ihre Gesundheit investieren und zusätzliche Leistungen abdecken wollen. 

Detaillierte Beschreibung der zusätzlichen Leistung

Um die Mehrleistungen für die zusatzversicherten Patientinnen und Patienten transparent und nachvollziehbar abrechnen zu können, schliessen die Krankenzusatzversicherer mit den Spitälern sowie den Belegärzten Mehrleistungsverträge ab. Mehrleistungsverträge zeichnen sich durch eine detaillierte Beschreibung der Mehrleistung aus. So müssen die Spitäler genau ausweisen, welche Leistungen zur Grundversicherung und welche zur Zusatzversicherung gehören.

Die Krankenzusatzversicherer haben elf Grundsätze zur Definition, Bewertung und Abrechnung von Mehrleistungen erarbeitet, die den Mindeststandard für die Verträge darstellen. Diese Grundsätze legen die Basis zur Steigerung von Transparenz und Nachvollziehbarkeit. Aktuell verhandeln alle Krankenversicherer die Verträge mit den einzelnen öffentlichen Spitälern und Privatkliniken neu. Aufgrund der grossen Anzahl neu abzuschliessender Verträge war eine vollständige Bereinigung bis Ende 2024 nicht möglich. Die Verhandlungen sollen 2025 so rasch wie möglich abgeschlossen werden.
Zusätzlich zum Branchen-Framework mit seinen elf verbindlichen Regeln wurde ein Zusatzdokument mit spezifischen Anforderungen an die ärztlichen Mehrleistungen und die für die Abrechnung notwendigen Tarifmodelle erarbeitet. Daran haben Vertreterinnen und Vertreter der Privatspitäler und der Belegarztorganisationen mitgearbeitet. Es handelt sich dabei um Leistungen von Belegärztinnen und Belegärzten, die nicht im Spital angestellt sind, sondern das Spital als «Werkstatt» nutzen.

Quote konformer Verträge steigt laufend

Im September 2024 wurde eine Messung durchgeführt, die 96 Prozent des Marktes repräsentiert. Diese ergab, dass 54,9 Prozent der Verträge branchenkonform sind und an weiteren 37,7 Prozent mit grossem Elan gearbeitet wird. Der Zeitraum Ende 2024 / Anfang 2025 wird intensiv genutzt, um die hochgesteckten Ziele in Bezug auf Nachvollziehbarkeit und Transparenz zu erreichen. Im Frühling 2025 steht die nächste Fortschrittsmessung an.

Zielführende Zusammenarbeit als Voraussetzung

Damit die beschriebenen Änderungen greifen können, sind sämtliche Akteure im Gesundheitswesen gefordert. Die zielführende Zusammenarbeit zwischen Leistungserbringern und Versicherern ist dabei eine Grundvoraussetzung. Die Herausforderung liegt in der Abbildung der Mehrleistungen in den Versicherungs- und Spitalsystemen. Damit verbunden ist die Implementierung völlig neuer Abrechnungs- und Rechnungsstellungsprozesse.

In einem funktionierenden Markt spielt der Wettbewerb – und die Zusatzversicherten können aus einem breiten Angebot das für sie optimale Produkt auswählen. Die Spitalzusatzversicherer engagieren sich für die Weiterentwicklung der Produkte. Medizinische Innovationen und Mehrwerte werden so versicherbar, sei es im stationären oder im ambulanten Bereich. Gewährleistet wird dies durch die konsequente Anwendung der von den Krankenzusatzversicherern formulierten Grundsätze, die eine individuelle Vertragsgestaltung zwischen ihnen und den Leistungserbringern ermöglichen.