Mehr Transparenz in der Spitalzusatzversicherung

Die Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA, die auch als Aufsichtsbehörde für das Krankenzusatzversicherungsgeschäft nach Versicherungsvertragsgesetz VVG zuständig ist, hat Ende 2020 ihre Vorstellungen zur Transparenz und Nachvollziehbarkeit der Leistungen im Bereich der Spitalzusatzversicherungen formuliert. Die Krankenversicherungsbranche, die sich seit einigen Jahren mit dem Thema befasst, bestätigt den Handlungsbedarf. Der SVV führte in den Jahren 2021 bis 2025 das Branchenprojekt «Mehrleistungen VVG» durch, um die Anforderungen an die Spitalzusatzversicherung der Zukunft zu adressieren. Das Ziel der Branche sind wettbewerbsfähige Zusatzversicherungen, die insbesondere den Bedürfnissen derjenigen Versicherten Rechnung tragen, die über die obligatorische Grundversicherung hinaus in ihre Gesundheit investieren und zusätzliche Leistungen abdecken wollen. 

Detaillierte Beschreibung der zusätzlichen Leistung

Um die Mehrleistungen für die zusatzversicherten Patientinnen und Patienten transparent und nachvollziehbar abrechnen zu können, schliessen die Krankenzusatzversicherer mit den Spitälern sowie den Belegärztinnen und -ärzten Mehrleistungsverträge ab. Mehrleistungsverträge zeichnen sich durch eine detaillierte Beschreibung der Mehrleistung aus. So müssen die Spitäler genau ausweisen, welche Leistungen zur Grundversicherung und welche zur Zusatzversicherung gehören.

Die Krankenzusatzversicherer haben elf Grundsätze zur Definition, Bewertung und Abrechnung von Mehrleistungen erarbeitet, die den Mindeststandard für die Verträge darstellen. Diese Grundsätze legen die Basis zur Steigerung von Transparenz und Nachvollziehbarkeit. Darauf basierend verhandelten alle Krankenversicherer die Verträge mit den einzelnen öffentlichen Spitälern und Privatkliniken neu. Aufgrund der grossen Anzahl neu abzuschliessender Verträge dauerte dieser Prozess bis Ende 2025.
Zusätzlich zum Branchen-Framework mit seinen elf verbindlichen Regeln wurde ein Zusatzdokument mit spezifischen Anforderungen an die ärztlichen Mehrleistungen und die für die Abrechnung notwendigen Tarifmodelle erarbeitet. Daran haben Vertreterinnen und Vertreter der Privatspitäler und der Belegarztorganisationen mitgearbeitet. Es handelt sich dabei um Leistungen von Belegärztinnen und Belegärzten, die nicht im Spital angestellt sind, sondern das Spital als «Werkstatt» nutzen.

Verträge sind weitgehend konform

Im März 2025 wurde eine Messung durchgeführt, die 96 Prozent des Marktes repräsentiert. Diese ergab, dass 73 Prozent der Verträge branchenkonform sind und an weiteren 27 Prozent mit grossem Elan gearbeitet wird. Das Jahr 2025 wurde weiter intensiv genutzt, um die hochgesteckten Ziele in Bezug auf Nachvollziehbarkeit und Transparenz zu erreichen. Im Frühling 2026 steht die Abschlussmessung an. Es wird eine Konformitätsquote von über 90 Prozent erwartet.

Zielführende Zusammenarbeit als Voraussetzung

Bei den Anstrengungen zur Einführung von mehr Transparenz in der Krankenzusatzversicherung waren sämtliche Akteure im Gesundheitswesen gefordert. Zentral bleibt die enge und funktionierende Zusammenarbeit zwischen Leistungserbringern und Versicherern. Eine besondere Herausforderung liegt in der Abbildung der Mehrleistungen in den Versicherungs- und Spitalsystemen – verbunden mit der Einführung völlig neuer Abrechnungs- und Rechnungsstellungsprozesse.

Ein funktionierender Markt setzt auf Wettbewerb: Zusatzversicherte können aus einem breiten Angebot wählen und das für sie passende Produkt bestimmen. Die Zusatzversicherer treiben die Weiterentwicklung dieser Produkte aktiv voran. So werden medizinische Innovationen und zusätzliche Leistungen versicherbar – im stationären wie im ambulanten Bereich. Grundlage dafür ist die konsequente Anwendung klar definierter Grundsätze, welche transparente und nachvollziehbare Mehrleistungen sicherstellen.