Bedeutung der medizinischen Risikoprüfung in der Personenversicherung

Grundsatz des Versicherungsgedankens ist das Solidaritätsprinzip mit dem Leitsatz «Einer für alle, alle für einen». Vollständig umgesetzt ist dieses Prinzip in der Sozialversicherung. In der IV beispielsweise ist die gesamte Schweizer Bevölkerung ab Geburt versichert. Es gibt keine Wahlmöglichkeit, beizutreten oder nicht. Eine Risikoprüfung ist nicht erforderlich, da durch den Beitrittszwang automatisch ein Versichertenkollektiv entsteht, das der gesamten Bevölkerung mit ihrem Risikospektrum entspricht. Darüber hinaus sind Bedingungen einheitlich; es besteht keine Möglichkeit, z. B. die Versicherungssumme individuell zu bestimmen. Die Invalidisierungswahrscheinlichkeiten der Versicherten entsprechen somit denen der Gesamtbevölkerung.

Anders verhält es sich bei freiwilligen Versicherungen, z. B. in der privaten Lebensversicherung. Bei freiwilligem Versicherungsabschluss würden sich überwiegend Personen versichern, die ihr Risiko, zu erkranken, invalid zu werden oder zu sterben, als erhöht betrachten. Diese sogenannte Antiselektion würde dazu führen, dass die Schadenfrequenz in einem solchen, auf Freiwilligkeit basierenden Kollektiv grösser wäre als in der Gesamtbevölkerung. Unweigerlich müssten die Prämien erhöht und der Tendenz folgend immer weiter angepasst werden. Versicherte mit gutem Risiko wären nicht mehr bereit, für ihr eigenes, als tief eingeschätztes Risiko, hohe Prämien zu entrichten; sie würden nach und nach aus der Versichertengemeinschaft austreten. Diese Entwicklung würde nicht nur weitere Prämienerhöhungen und den Ruin einzelner Versicherer nach sich ziehen, sondern letztlich auch das Aus der gesamten Privatversicherung bedeuten. 

Um diesem, auf den individuellen Vorteil ausgerichteten, Verhalten zu begegnen, gibt es verschiedene Möglichkeiten, z. B.:

• Beschränkung der Beitrittsmöglichkeit:
  u.a. Begrenzung des Eintrittsalters oder Ausschluss von Personen mit risikorelevanter Vorerkrankung und – je nach Produkt – von Personen mit gegenwärtiger Arbeitsunfähigkeit
• Zurückstellung:
  u.a. vorübergehende Ablehnung der Deckung des Risikos, verbunden mit einem Revisionsangebot (erneute Überprüfung der Versicherbarkeit nach einer gewissen Frist, z. B. bei Therapieansprechen oder nach Behandlungsabschluss)
• Ausschlussklauseln:
  z. B. generell für Gesundheitsleiden, die bei Abschluss bereits bestehen

Diese Massnahmen haben den Nachteil, dass sie grobmaschig und nicht in jedem Einzelfall wirksam sind. Eine Zurückstellung ist beispielsweise bei chronischen und degenerativen Krankheiten wenig sinnvoll. Auch Ausschlussklauseln zeigen Schwächen und können zu Auslegungsproblemen und Ungerechtigkeiten führen: Würde man einen Diabetes Typ 2 inklusive Folgeerkrankungen vom Versicherungsschutz ausschliessen wollen, bestünde bei später auftretender Niereninsuffizienz oder einem Herzinfarkt möglicherweise Uneinigkeit darüber, ob diese renale bzw. kardiovaskuläre Krankheit durch den ausgeschlossenen Diabetes verursacht wurde.

Eine individuelle Risikoprüfung wird der jeweiligen Situation am ehesten gerecht, da die Risikosituation des Einzelnen geprüft und die Annahmebedingungen fallspezifisch festgelegt werden können. Das erhöhte Risiko für Personen, deren Mortalität oder Morbidität deutlich über dem statistischen Durchschnittswert des Versichertenkollektivs liegt und nicht zu Normalbedingungen versicherbar sind, kann durch Prämienzuschläge kompensiert werden.

Erfahrungsgemäss werden in der Schweiz in der Einzellebenversicherung weniger als 1 % der Anträge abgelehnt und in weniger als 10 % Risikozuschläge erhoben bzw. Vorbehalte angebracht. In der Kollektiv-Lebensversicherung (berufliche Vorsorge) sind diese Zahlen noch deutlich tiefer.

Art und Weise der Risikoprüfung

Vorausgeschickt werden muss, dass jegliche Art der Risikoprüfung nur mit der Zustimmung der zu versichernden Person erfolgen darf. Die Versicherungsanträge enthalten deshalb eine Zustimmungserklärung mit folgendem oder ähnlichem Wortlaut:

«Ferner wird die XYZ-Versicherung ermächtigt, bei Amtsstellen und weiteren Dritten im Zusammenhang mit dem Vertragsabschluss, der Vertragsabwicklung oder einem allfälligen Versicherungsfall sachdienliche Auskünfte einzuholen. Insbesondere ermächtigt die zu versichernde Person mit ihrer Unterschrift behandelnde Ärzte, Spitäler und sonstige Drittpersonen, dem medizinischen Dienst der XYZ-Versicherung alle im Zusammenhang mit dem Versicherungsantrag und der Vertragsabwicklung erforderlichen Auskünfte zu erteilen. Sie entbindet zu diesem Zweck obige Personen und Institutionen ausdrücklich von der Geheimhaltungspflicht.»

Schäden mit hohen Versicherungsleistungen belasten die Versichertengemeinschaft naturgemäss stärker. Die Risikoprüfung ist deshalb bei hohen Versicherungssummen umfangreicher als bei tiefen.

Die einfachste Art der Risikoprüfung ist die Gesundheitserklärung. Die antragstellende Person unterzeichnet z. B. eine Erklärung mit folgendem Wortlaut:

«Ich erkläre, dass ich gesund und vollständig arbeitsfähig bin.»

Diese sehr rudimentäre Bestätigung kann beliebig in ihrem Umfang erweitert werden:

«Ich erkläre, dass ich gesund und vollständig arbeitsfähig bin und keinerlei Medikamente einnehme.»

Die nächste Stufe ist ein durch die zu versichernde Person zu beantwortender Fragebogen. Abhängig von Versicherungssumme und -produkt, und je nach Gesellschaft variieren die Fragen in Anzahl und Inhalt.

• zur Medizin
  aktueller Gesundheitszustand, persönliche und familiäre Anamnese, Genuss- und Suchtmittelkonsum
• zu Freizeit und Beruf
  Sport- und Reiseaktivitäten sowie Ausbildung und aktuelle professionelle Tätigkeit

Die dritte Stufe umfasst die ärztliche Untersuchung und kommt bei hohen und sehr hohen Versicherungssummen zur Anwendung. Die zu versichernde Person wird eingeladen, sich für eine Untersuchung gemäss den Vorgaben der Versicherungsgesellschaft bei einer ärztlichen Fachperson ihrer Wahl anzumelden. Grundlage der Untersuchung bildet der vierseitige Ärztliche Untersuchungsbericht der Schweizerischen Lebensversicherungsgesellschaften. Der Arzt oder die Ärztin erfassen, zusammen mit der zu versichernden Person die Anamnese und dokumentiert die Ergebnisse der klinischen Untersuchung. Das Dokument wird von allen Schweizer Lebensversicherern, aber auch von anderen Personenversicherern, verwendet.

Abhängig von der Höhe der versicherten Leistungen und vom Alter der antragstellenden Person wird diese ärztliche Untersuchung durch ein Laborscreening und allenfalls weitere Abklärungen ergänzt.

Meistens kann der Versicherer aufgrund der erwähnten Unterlagen einen Annahme-entscheid treffen. Deklariert die zu versichernde Person jedoch versicherungsmedizinisch relevante Vorerkrankungen, müssen aktuelle und medizinisch gesicherte Informationen bei der behandelnden ärztlichen Fachperson eingeholt werden.

Für die Beurteilung wichtig sind insbesondere die Angaben zur genauen Diagnose samt Zusatzinformationen wie:

• Schweregrad (z. B. Tumorklassifikation)
• Therapie (z. B. Medikamente, Operationen)
• Verlauf (z. B. Laborwerte, Kontrollbefunde)
• Krankheitsbeginn (Erstmanifestation bzw. Erstdiagnose)
• Heilung bzw. Restbeschwerden (z. B. [Teil‑] Remission, Prognose)

Der Versicherer ist darauf angewiesen, dass die Informationen aus Fragebogen und Untersuchung aktuell, vollständig und wahrheitsgetreu sind. Dies liegt im Interesse aller Mitglieder der Versichertengemeinschaft, die ein Anrecht auf Gleichbehandlung und Fairness haben. Bei unwahren oder unvollständigen Angaben der zu versichernden Person hat der Versicherer gemäss Art. 4 und 6 des VVG das Recht, vom Vertrag zurückzutreten. Dies kann für die versicherungsnehmende bzw. begünstigte Person schwerwiegende Folgen haben, denn im Schadenfall riskiert sie, dass die dringend benötigten Versicherungsleistungen verweigert werden.

Die rechtliche Verantwortung der ärztlichen Fachkraft für wahrheitsgetreue, objektive und vollständige Auskünfte ist im OR,  Art. 398 geregelt: Der Arzt bzw. die Ärztin handelt im Rahmen eines «einfachen Auftrages» und «haftet dem Auftraggeber für getreue und sorgfältige Ausführung des ihm übertragenen Geschäftes».

Risikoprüfung in den verschiedenen Versicherungssparten

Wer beurteilt die medizinischen Informationen?

Die Fragebogen werden von medizinisch geschulten Mitarbeitenden des medizinischen Dienstes der Gesellschaft ausgewertet und gegebenenfalls durch bereits vorhandene Informationen aus früheren Abschlüssen und Schadenfällen ergänzt. Falls nötig, werden zusätzliche Informationen bei der behandelnden ärztlichen Fachperson eingeholt. Klare, einfachere Fälle werden durch den Risikoprüfer selbst beurteilt. Komplexere Sachverhalte – insbesondere mit zusätzlichen Untersuchungsbefunden wie Echokardiogrammen und Röntgenbildern – werden der beratenden ärztlichen Fachkraft der Gesellschaft zur Beurteilung vorgelegt.

Wie werden erhöhte Risiken kompensiert?

Wie eingangs erwähnt, müssen Personen, deren Sterbe- oder Invaliditätswahrscheinlichkeit aufgrund von Vorerkrankungen, akuten oder chronischen Gesundheitsstörungen oder sonstigen Risikofaktoren deutlich von der Norm abweicht, mit Prämienzuschlägen, Deckungseinschränkungen oder gar mit einer Ablehnung rechnen. 

Datenbasis

Die Berechnung von Sterblichkeit (Mortalität) und Erwerbsunfähigkeit (Morbidität) stützt sich auf:

• Studien aus der medizinischen und versicherungsmedizinischen Fachliteratur
• Daten staatlicher und internationaler Gesundheitsorganisationen
• Biometrische Portefeuille-Analysen BPA (Auswertungen der Versichertenbestände) grosser Versicherungs- und Rückversicherungsgesellschaften

Basierend darauf haben führende Rückversicherer Tarifierungsrichtlinien für ihre Kunden – die Erstversicherer – entwickelt. Diese ermöglichen eine einfach anzuwendende, objektiv fundierte und evidenzbasierte Risikoeinschätzung.

Zusammenfassung

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die ärztliche Untersuchung für das Funktionieren der freiwilligen Personenversicherung unentbehrlich ist. Von ihrem Nutzen profitiert nicht nur das Versichertenkollektiv in Form von bezahlbaren, risikogerechten Prämien, sondern auch der einzelne Kunde/ die einzelne Kundin durch ein auf ihre persönliche Situation abgestimmtes Versicherungsangebot.