Trans­pa­rence ac­crue des as­su­rances com­plé­men­taires d’hos­pi­ta­li­sa­tion

L’Autorité fédérale de surveillance des marchés financiers Finma (autorité de surveillance des affaires d’assurance maladie complémentaire selon la LCA) a formulé fin 2020 ses conceptions en matière de transparence et de clarté dans le domaine des assurances complémentaires d’hospitalisation. La branche de l’assurance maladie qui s’occupe de ce sujet depuis quelques temps déjà confirme que les choses doivent bouger. En janvier 2021, l’ASA a lancé le projet sectoriel « Prestations supplémentaires selon la LCA » pour apporter des réponses aux attentes envers l’assurance complémentaire d'hospitalisation de demain. La branche a pour objectif la conception d’assurances complémentaires concurrentielles qui épousent les besoins des personnes assurées souhaitant investir dans leur santé et couvrir des prestations supplémentaires excédant celles de l’assurance obligatoire des soins.

Afin que le décompte des prestations supplémentaires facturées aux patientes et aux patients disposant d’une complémentaire santé soit désormais davantage compréhensible et transparent, les assureurs en maladie complémentaire passent des conventions de prestations supplémentaires avec les hôpitaux et les médecins hospitaliers indépendants. Les conventions de prestations supplémentaires se caractérisent par une description détaillée des prestations venant s’ajouter aux prestations de base. Les hôpitaux devront par exemple indiquer avec précision les prestations qui relèvent de l'assurance de base et celles qui relèvent des assurances complémentaires.

Onze principes comme fondement en faveur d’une transparence accrue

Les assureurs en maladie complémentaire ont développé onze principes régissant la définition, l’évaluation et le décompte des prestations supplémentaires et qui constituent ainsi les normes minimales auxquelles les conventions doivent se conformer. Ces principes posent les jalons d'une transparence et d'une lisibilité accrues. À l’heure actuelle, les assureurs-maladie renégocient les conventions passées avec les différents hôpitaux publics et cliniques privées. Au regard du nombre élevé de conventions à renégocier, ce processus devrait durer au moins jusqu’à fin 2024.

En complément aux lignes directrices sectorielles et à leurs onze principes, les exigences envers les prestations supplémentaires d’ordre médical et les modèles tarifaires nécessaires pour le décompte sont désormais précisées dans un addendum, fruit d'un travail commun entre des représentants des hôpitaux privés et ceux des organisations de médecins indépendants. Il s’agit des prestations fournies par les médecins hospitaliers indépendants qui ne sont pas employés par l’hôpital, mais utilisent ce dernier comme un simple « cabinet médical ».

En mars 2024, des mesures ont été effectuées sur 96 pour cent du marché. Il en est ressorti que près de 41,3 pour cent des contrats sont conformes aux exigences sectorielles et que 43,6 pour cent supplémentaires sont en cours d'élaboration. Le temps restant jusqu'à fin 2024 continue donc d’être mis le plus possible à profit pour atteindre les objectifs ambitieux en matière de traçabilité et de transparence, et aucune autre réglementation ne sera nécessaire d'ici là. Un nouvel état des lieux de l’avancement des conventions sera dressé à l’automne 2024.
 

Une collaboration ciblée est de mise

Pour que les changements décrits s’opèrent, l’implication de l’ensemble des acteurs du secteur de la santé s’impose. En la matière, une collaboration constructive entre les fournisseurs de prestations et les assureurs s’avère absolument essentielle. Les prestations supplémentaires ne sont pas prises en compte de la même manière dans les systèmes des compagnies d’assurances et dans ceux des établissements hospitaliers, ce qui ne manque pas de compliquer les choses. Sans compter que cela implique la mise en place de processus de décompte et de facturation entièrement nouveaux.

Sur un marché qui fonctionne bien, le libre jeu de la concurrence donne aux assurés en complémentaire la possibilité de sélectionner le produit répondant le mieux à leurs besoins parmi un large éventail d’offres. Les assureurs en complémentaire d'hospitalisation œuvrent en faveur de la poursuite du développement des produits. Du coup, les innovations médicales et les valeurs ajoutées deviennent assurables, que ce soit dans le domaine stationnaire ou ambulatoire. Ceci est garanti par une application cohérente des principes formulés par les assureurs en maladie complémentaire qui répondent d’une conception sur mesure de la convention passée entre eux-mêmes et les fournisseurs de prestations.